Para reportar un evento adverso y/o asuntos relacionados con la calidad de los productos de Laboratorios Unidos S.A y otros, comuniquese con la Unidad de Farmacovigilancia
***los campos con "(*)" son obligatorio***
Informacion del paciente.
(*) 1. NOMBRE DEL PACIENTE
2. APELLIDO PATERNO DEL PACIENTE
3. APELLIDO MATERNO DEL PACIENTE
(*) 4. EDAD
5. SEXO
6. PESO (Kg)
7. DIAGNOSTICO MEDICO
(*) 8. TELEFONO CELULAR
9. CORREO ELECTRONICO
Detalles de la reaccion adversa.
10. Descripcion de la Reacción Adversa (Efecto inesperado que provoco el medicamento en usted)
11. FECHA DE INICIO DE LA REACCIÓN ADVERSA DEL MEDICAMENTO
12. FECHA FINAL DE LA REACCIÓN ADVERSA DEL MEDICAMENTO
(*) 13. ¿CUAL ES EL MOTIVO DE SU NOTIFICACION?
14. ¿LA REACCION ADVERSA LE PROVOCO ALGUNA DE ESTAS SITUACIONES?
15. ¿CUAL CONSIDERA QUE FUE LA GRAVEDAD DE LA REACCION ADVERSA DEL MEDICAMENTO?
16. ¿COMO CONCLUYO SU SITUACIÓN?
Características del medicamento.
(*) 17. NOMBRE DEL PRODUCTO
18. FECHA DE INICIO DE CONSUMO DEL MEDICAMENTO
19. FECHA FINAL DE CONSUMO DEL MEDICAMENTO
20. LUGAR DE PRESCRIPCIÓN
21. DOSIS ADMINISTRADA
22. ¿CADA CUANTAS HORAS TOMA EL MEDICAMENTO?
23. VÍA DE ADMINISTRACION
24. MARCA DEL MEDICAMENTO
NUMERO DE LOTE
REGISTRO SANITARIO
25. PAÍS DE PROCEDENCIA
26. MOTIVO DE USO DEL MEDICAMENTO
27. ¿TRAS EL RETIRO DEL FÁRMACO DESAPARECIÓ LA REACCIÓN ADVERSA?
28. ¿TRAS DISMINURI LA DOSIS DEL FÁRMACO DESAPARECIÓ LA REACCIÓN ADVERSA?
ESPECIFICACION
29. ¿TRAS ADMINISTRAR NUEVAMENTE EL FÁRMACO REAPARECIÓ LA REACCIÓN ADVERSA?
30. ¿ANTERIORMENTE SE HA PRESENTADO LA REACCION ADVERSA POR EL MISMO U OTRO MEDICAMENTO QUE HAYA TOMADO?
31. ¿RECIBIO TRATAMIENTO PARA LA REACCION ADVERSA PRESENTADA?
32. ¿HA RECIBIDO MEDICACIÓN ADICIONAL?
33. ¿NOMBRE DEL MEDICAMENTO?
34. ¿FECHA DE INICIO DEL MEDICAMENTO?
35. ¿FECHA FINAL DEL MEDICAMENTO?
36. ¿DOSIS?
37. ¿CADA CUANTAS HORAS TOMA EL MEDICAMENTO?
38. VÍA DE ADMINISTRACIÓN
39. MOTIVO DE PRESCRIPCIÓN
40.FUENTE FORMULARIO
Datos del notificador.
41. PROFESIÓN
(*) 42. NOMBRES APELLIDOS O INICALES
(*) 43. TELÉFONO/CELULAR
44. CORREO ELECTRÓNICO
45. FECHA DE NOTIFICACIÓN
46.FUENTE FORMULARIO
Origen Datos