CUESTIONARIO DE NOTIFICACION DE REACCIONES ADVERSAS DIRIGIDAS A PROFESIONALES DE SALUD.

para reportar un evento adverso y/o asuntos relacionados con la calidad de los productos de Laboratorios Unidos S.A y otros, comuniquese con la Unidad de Farmacovigilancia

***los campos con "(*)" son obligatorio***

DATOS DEL PACIENTE

Informacion del paciente.

(*) 1. NOMBRE DEL PACIENTE

2. APELLIDO PATERNO DEL PACIENTE

3. APELLIDO MATERNO DEL PACIENTE

(*) 4. EDAD

5. SEXO

6. PESO (Kg)

7. DIAGNOSTICO PRINCIPAL (CIE 10)

Telefono Paciente

Correo Paciente

EVENTO ADVERSO

Detalles de la reaccion adversa.

8. DESCRIPCIÓN DE LA REACCION ADVERSA

9. FECHA DE INICIO DE LA REACCIÓN ADVERSA DEL MEDICAMENTO

10. FECHA FINAL DE LA REACCIÓN ADVERSA DEL MEDICAMENTO

(*) 11. LA NOTIFIACIÓN CORRESPONDE A:

12. LA REACCIÓN ADVERSA RESULTO EN ALGUNO DE ESTOS

13. ¿CUAL FUE LA GRAVEDAD DEL EVENTO ADVERSO?

14. ¿CUAL FUE EL DESENLACE DEL CASO?

MEDICAMENTO

Características del medicamento.

(*) 15. NOMBRE DEL PRODUCTO

16. FECHA DE INICIO DE CONSUMO

17. FECHA FINAL DE CONSUMO

18. LUGAR DE PRESCRIPCIÓN

19. DOSIS ADMINISTRADA

20.FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN

21. VÍA DE ADMINISTRACION

22. FABRICANTE

23. NÚMERO DE LOTE

24. PAÍS DE PROCEDENCIA

25. MOTIVO DE USO DE MEDICACIÓN

26. ¿TRAS EL RETIRO DEL FÁRMACO DESAPARECIÓ LA REACCIÓN ADVERSA?

27. ¿TRAS DISMINURI LA DOSIS DEL FÁRMACO DESAPARECIÓ LA REACCIÓN ADVERSA?

28. ¿TRAS ADMINISTRAR NUEVAMENTE EL FÁRMACO REAPARECIÓ LA REACCIÓN ADVERSA?

29. ¿ANTERIORMENTE SE HA PRESENTADO LA REACCION ADVERSA POR EL MISMO U OTRO MEDICAMENTO EN EL PACIENTE?

30. ¿EL PACIENTE RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA LA REACCIÓN ADVERSA PRESENTADA?

NOTIFICADOR

Datos del notificador.

41. PROFESIÓN

(*) 42. NOMBRES APELLIDOS O INICALES

(*) 43. TELÉFONO/CELULAR

44. CORREO ELECTRÓNICO

45. FECHA DE NOTIFICACIÓN

46.FUENTE FORMULARIO

Origen Datos